Le diagnostic en psychopathologie : quelle valeur ?

“Un diagnostic ne résume pas qui vous êtes, il ne tient pas compte de toute la complexité de votre fonctionnement. Il n’est pas toujours nécessaire pour avancer en thérapie…”. C’est souvent le discours que les professionnels de santé mentale tiennent face à une personne à qui ils proposent prudemment une hypothèse diagnostic. A force de précautions, on peine parfois à comprendre cette réticence à poser franchement des mots qui permettrait, une fois pour toute, de clarifier la situation.

Or, il ne s’agit pas d’une crainte excessive à ce que le diagnostic posé soit frelaté en étiquette potentiellement stigmatisante ou, à l’inverse, en blason de différenciation servant une quête identitaire infructueuse. La prudence dont ils font preuve s’explique parce que le diagnostic est, en lui-même, fondamentalement hypothétique. Une visite guidée dans la fabrique du diagnostic en psychopathologie vous permettra de réellement comprendre ce qu’on entend par là. 

Philosophie du découpage catégoriel

Les russes distinguent le bleu clair et le bleu foncé comme deux couleurs différentes, respectivement “goluboy” et “siniy”. En français, nous le regroupons en une couleur sous le nom de “bleu”. Dans le spectre chromatique allant de manière continue des tonalités froides aux tonalités chaudes et du clair au foncé, nous le découpons en tranches pour y associer des noms de couleurs. Il n’y a pas des couleurs, il y a le spectre chromatique catégorisé arbitrairement. Nous pouvons en dire autant pour le réel dans son entièreté. Il n’y a d’ailleurs pas le réel et tous les éléments distincts qui le composent. Il y a du réel indistinct qui, tel quel, nous échappe et nous file entre les doigts. Il faut donc catégoriser et mettre des mots pour s’en saisir. Lorsque je demande “apporte moi le cahier bleu s’il te plait”, le terme “bleu” n’existe pas comme une essence universelle — en russe, il s’estomperait entre “goluboy” et “siniy”. Pourtant, cette construction linguistique rend l’action possible : elle me donne une prise sur le réel.

Il en va de même pour la souffrance humaine, nous la cadrillons pour y mettre des mots et savoir par quel bout la prendre. On obtient la classification diagnostique à travers laquelle un mot posé sur un morceau du spectre de la souffrance permet de guider l’action de soin. Comme la couleur, et comme tout acte de catégorisation, le diagnostic est conçu pour être fonctionnel avant d’être vrai. 

Notion d’essentialisme et conséquences néfastes

Découper le réel n’est qu’une première étape. Encore faut-il comprendre ce que nous faisons ensuite de ces catégories, car c’est là que surgit un biais bien connu : l’essentialisme. Lorsque je choisis de mettre un mot sur un bout de souffrance à un instant t, est-ce que cela lui donne une existence propre pour autant ? 

Chaque diagnostic semble se référer à une pathologie bien précise, existant par nature avec ces diverses caractéristiques propres. Il s’agit-là d’une essentialisation. Essentialiser consiste en 2 choses : 

1. Considérer qu’une entité à une existence propre par nature, ce qui suppose que les spécimens de cette entité existeront toujours et qu’ils sont ce qu’ils sont de manière stable par essence. Par exemple, nous essentialisons l’espèce des chats car la nature les produit de manière (relativement) intemporelle, qu’ils sont (relativement) distincts de toutes autres formes d'animaux et qu’un chat reste un chat toute sa vie. 

2. Considérer que l’entité en question est dotée d’un ensemble de caractéristiques propres à sa nature, lesquelles s’expliquent toutes par son essence profonde. Par exemple, la queue, les moustaches et le miaulement par lesquels on reconnaît un chat s’expliquent par le fait qu’il est dans son essence de déployer toutes ses caractéristiques au travers d’une cause commune qu’est sa génétique naturelle. 

Si l'essentialisation est relativement valide pour les chats, elle ne l’est pas pour tout. Essentialiser la profession de plombier par exemple, serait une erreur. Il n’existe pas des plombiers par nature dont l’essence produit la moustache, la ceinture à outils et le sourire dudit plombier le caractérisant. Il s’agit d’une certaine catégorisation du travail humain et les caractéristiques typiques du plombier, certes souvent retrouvées, ne s’expliquent pas par une cause commune issue de sa nature profonde. 

Il en va de même pour l’essentialisation dans le domaine de la santé : 

L’essentialisation en médecine somatique fonctionne. Les pathologies physiques sont suffisamment tangibles, stables et distinctes pour être considérées comme ayant une existence propre par nature. De plus, lorsqu'on est affecté d’une pathologie physique, plusieurs caractéristiques issues d’une cause biologique commune apparaissent systématiquement. Ainsi, fièvre, toux, maux de tête et mal de gorge m'indiquent avec une fiabilité importante que je suis affecté d’une grippe, et ses symptômes caractéristiques s’expliquent tous par une cause originelle commune, à savoir le virus. L’essentialisation en médecine somatique m’aide à identifier rapidement le mal en question et son origine pour le traiter efficacement à la racine. 

Cela signifie-t-il pour autant que l'essentialisation fonctionne pour la santé mentale ?

Contexte culturel de la classification des troubles psychologiques 

Les deux premières versions du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) fondaient leur classification sur des théories spéculatives concernant l’origine des troubles. Le diagnostic de névrose, par exemple, reposait grandement sur l’hypothèse d’un conflit psychique sous-jacent. Mais le manque de validité scientifique de ces approches, la remise en cause de l’hégémonie psychanalytique et la montée de la psychiatrie biologique ont progressivement conduit à une remise en question du modèle.

Dans les années 1980, la troisième version, le DSM-III, marque une rupture : elle affiche la volonté de créer une classification plus objective, fondée sur des critères descriptifs et observables. L’objectif était de proposer une classification athéorique, c’est-à-dire indépendante de toute hypothèse explicative invérifiable. Pour ce faire, la logique a été de transférer la méthode diagnostique essentialiste de la médecine somatique à la santé psychique en décrivant avant tout une psychopathologie sur la base d’un ensemble de symptômes observables dont la cooccurrence est supposée révéler une cause sous-jacente commune, comme c’est le cas pour les maladies physiques. 

Par exemple, le DSM définit aujourd’hui la dépression à partir de neuf critères observables (baisse de l’humeur, perte d’intérêt, variations de poids, troubles du sommeil, etc.). Il fait ainsi le pari essentialiste que ces symptômes renvoient à une psychopathologie existant par nature, avec une cause commune - probablement localisée quelque part dans le cerveau - sans toutefois chercher à l’identifier précisément ni à fonder le diagnostic sur elle.

Or, dans bien des cas, ce pari ne tient pas. Les manifestations d’un même trouble psychologique peuvent différer considérablement d’une personne à l’autre, renvoyant à des causes multiples. À l’inverse, des troubles distincts peuvent partager des symptômes ou des mécanismes communs. Enfin, les patients recevant le même diagnostic n’obtiennent pas les mêmes résultats thérapeutiques.

L’approche processuelle 

Le DSM-V, la classification diagnostique qu'utilisent aujourd’hui les cliniciens, est tout entière empreinte du tournant athéorique et essentialiste des années 80. Ainsi, de par sa méthode essentialiste infructueuse, deux personnes à qui l’on pose le diagnostic de dépression car elles en présentent plusieurs caractéristiques, peuvent avoir une présentation clinique très différente, là où deux personnes de diagnostic différents présentent, à l’inverse, une symptomatologie et des fonctionnements psychologiques très similaires. Enfin et surtout, de par sa revendication athéorique, les causes d’une dépression et la prise en charge qui en découle restent un mystère si l’on ne s’arme pas d’une approche théorique complémentaire au DSM pour l’analyser. Or, si deux patients dépressifs ne souffrent pas pour les mêmes raisons, ils ne sont fatalement pas réceptifs au même traitement thérapeutique. Le diagnostic n’oriente alors pas vraiment l’action du clinicien. 

Malgré ces défaillances, nous nous obstinons à appliquer des protocoles rigides et standardisés pour chaque diagnostic ce qui constitue un réel problème d’efficacité thérapeutique. C’est dans ce contexte qu’émerge une nouvelle approche censée répondre aux limites soulevées jusqu’ici. Il s’agit de l’approche processuelle, laquelle entend appuyer l’identification d’un trouble psychologique et sa prise en charge, non plus sur les symptômes, mais sur les mécanismes à l'origine des troubles ; cette fois mesurables et modifiables, contrairement aux hypothèses spéculatives du siècle dernier. Ces mécanismes sont dans ce cadre appelés processus psychopathologiques et correspondent aux facteurs cognitifs, émotionnels, comportementaux et interpersonnels expliquant le déclenchement, le maintien et le développement d’une souffrance psychologique. Loin d’être la cause profonde dont découlerait toute la symptomatologie, ces facteurs sont la cause directe et expliquée d’une souffrance précise et sont à intégrer dans leur interaction avec un contexte ainsi qu’à d'autres processus en jeu. 

Voici un exemple concret : Prenons deux patients diagnostiqués “dépressifs”.

Selon une approche essentialiste inspirée du DSM, chacun serait rattaché à la même catégorie de trouble : la dépression. Le traitement suivrait alors un protocole standardisé (par exemple, un programme de thérapie cognitivo-comportementale pour la dépression), appliqué sans distinction majeure entre les deux cas.

Or, le premier patient présente surtout une rumination mentale, un repli progressif et une rigidité cognitive — il ressasse sans fin ses échecs passés mais se voit également sujet à des anticipations anxieuses et scénarios catastrophes quant à l’avenir caractéristiques du trouble anxieux généralisé. Le second manifeste plutôt un évitement émotionnel et une tendance au repli sur lui-même, il indique également être sujet à l’anxiété sociale. Dans une approche processuelle, on ne traiterait pas “une dépression” en soi, mais les processus précis en jeu chez chacun : pour le premier, travailler sur la désactivation de la rumination qui ciblerait aussi bien l’origine de sa dépression que de son anxiété généralisée  ; pour le second, sur la tolérance à l’émotion ciblant par là le processus responsable aussi bien de sa dépression que de son anxiété sociale. 

Notez que l’approche processuelle répond aussi bien à la simplification essentialiste d’une cause profonde mystérieuse, qu’au problème d’hétérogénéité au sein et d’un même diagnostic et de similitudes entre différents diagnostics. Enfin, une fois un trouble identifié comme évitement émotionnel ou rumination mentale, la cible thérapeutique est immédiatement donnée contrairement à la “dépression” qui renvoie à différentes pistes possibles. 

Conclusion

Il convient de garder du recul lorsqu’il s’agit du diagnostic en psychopathologie car sa construction est toujours empreinte de contingences culturelles et limites méthodologiques. L'émergence récente de l’approche processuelle témoigne de son évolution constante.

Par ailleurs, sans envisager de transition radicale de la classification diagnostique actuelle à l’approche processuelle, il serait constructif que les professionnels de santé ouvrent la voie à une classification parallèle fondée sur une épistémologie processuelle. Cela permettrait d’en tester la pertinence et l’efficacité dans la pratique sans se séparer du DSM constituant l’outil commun autour duquel se coordonnent les soins. Si l’approche processuelle s’avérait plus pertinente pour comprendre et traiter les souffrances psychiques, un changement d’appui se ferait alors progressivement et de manière naturelle, au bénéfice des patients et sans désorganiser le cadre commun du soin.

A écouter en podcast ici : https://www.francoisregisribes.com/podcast/episode/21490e70/le-diagnostic-en-psychopathologie-quelle-valeur